Éléments cliniques à prendre en compte dans la prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules de stade avancé avec PD-L1 ≥ 50 % en 2025 : les patients doivent-ils tous être traités de la même manière?

Résumé

Le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) reste la principale cause de décès lié au cancer au Canada, malgré les progrès réalisés dans le traitement grâce à l’avènement de l’immunothérapie sous forme d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (IPCI). Par ailleurs, il existe plusieurs options de première intention pour les patients atteints d’un CPNPC sans mutation activatrice du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) ou de réarrangement du gène de la kinase du lymphome anaplasique (ALK), mais aucune comparaison directe des schémas thérapeutiques de première intention n’a été effectuée dans le cadre d’essais contrôlés randomisés. Le score de proportion tumorale (SPT) du ligand 1 de mort cellulaire programmée (PD-L1) - qui est dérivé de l’analyse immunohistochimique (IHC) - est devenu un biomarqueur important avec l’avènement des IPCI dans le CPNPC. Environ 30 % des patients atteints de CPNPC présentent une expression tumorale du PD-L1 dans au moins 50 % de la tumeur. Ce seuil de ≥ 50 % a été établi par des analyses rétrospectives de biomarqueurs dans des essais pivots, tels que les essais KEYNOTE-001 et KEYNOTE-024, dans lesquels les patients présentant une expression plus élevée de PD-L1 ont démontré des taux de réponse supérieurs et des bénéfices de survie globale (SG) avec l’immunothérapie par rapport à la chimiothérapie. L’essai KEYNOTE-001 a été le premier essai à identifier une expression ≥ 50 % de PD-L1 comme seuil optimal pour prédire la réponse au pembrolizumab (un anticorps dirigé contre le récepteur de protéine de mort cellulaire programmée 1 [PD-1]), montrant un taux de réponse objective (TRO) d’environ 45 % dans ce groupe. Par la suite, l’essai KEYNOTE-024 a confirmé que les patients présentant un taux de PD-L1 ≥ 50 % avaient une survie sans progression (SSP) et une SG significativement améliorées avec le pembrolizumab par rapport à ceux traités par chimiothérapie (rapport des risques instantanés [RRI] pour la SSP : 0,50, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,37 à 0,68). Des résultats similaires issus des essais IMpower110 (atézolizumab) et EMPOWER-Lung 1 (cémiplimab) ont renforcé le SPT de PD-L1 ≥ 50 % en tant que biomarqueur cliniquement significatif. De ce fait, un SPT de PD-L1 ≥ 50 % est devenu un biomarqueur pouvant être utilisé par les autorités réglementaires et dans les lignes directrices de traitement, orientant les décisions relatives à l’immunothérapie dans le CPNPC.